استمارة شكوى ـ ملاحــظــات ـ اقــتراح

شكاوى ملاحــظــات    اقتراحات
موضوع :
التاريخ :
الاسم المريض :
العـــــــمـــر :
العيادة :
رقم الملف الطبي في المستشفى :
رقم الجــوال/التليفون الثابت :
البريد الالكتروني :
الواقع :